Questões

Determinada clínica da Capital mineira é referência na prestação de serviços especializados no tratamento multidisciplinar para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA). Em função de constantes atrasos no repasse de pagamentos pelo Plano de Saúde X, a referida clínica suspendeu os atendimentos afeitos a esse plano.

João da Silva, adolescente portador de TEA, faz, semanalmente, seu tratamento de psicomotricidade e musicoterapia na referida clínica, por meio daquele plano. Ao chegar no seu horário de atendimento, João é surpreendido com a informação de que não pode fazer sua sessão devido à suspensão dos atendimentos, e que, além disso, outras clínicas com atividades semelhantes assim também procederam, em razão dos atrasos no repasse pela mesma operadora de plano de saúde.

1 - Qual a natureza jurídica do portador de TEA perante a operadora do plano de saúde? (máximo de 5 linhas)

2 - Diante da casuística apresentada, classifique a espécie do interesse atingido na relação, bem como aponte o órgão de execução ministerial com atribuição para adoção de eventuais medidas. (máximo de 15 linhas)

(2 pontos)

(20 linhas)

A prova foi realizada com consulta a códigos e(ou) legislação.

O Ministério Público do Distrito Federal e Territórios – MPDFT passou a investigar a conduta de um plano de Saúde mantido por uma das maiores companhias do ramo, com atuação em todo o território nacional e sede da empresa na cidade de São Paulo – SP, mediante um Inquérito Civil Público - ICP.

Dentre as práticas investigadas, há uma cláusula contratual inserida em seus contratos, nos quais a empresa do plano de saúde fez constar a seguinte cláusula: É vedado ao segurado a transferência para um plano inferior.

O ICP decorre de reclamação que chegou ao Ministério Público por meio da Ouvidoria do MPDFT e na qual um usuário relatou as dificuldades que encontrou para resolver a sua situação particular, pois não conseguia mais adimplir as prestações do seu plano de saúde em razão de estar com outras pendências orçamentárias e precisava contratar um outro plano que coubesse em seu orçamento, mesmo que com uma cobertura menor.

O Promotor de Justiça com atribuições no caso requisitou informações junto ao PROCON local e recebeu a informação de inexistir qualquer reclamação em face da aludida cláusula e em pesquisa pela Internet nada foi encontrado no sítio da empresa RECLAME AQUI.

Posteriormente, o Promotor de Justiça requisitou informações junto ao Plano de Saúde e recebeu como resposta que a referida cláusula era importante para manter o chamado equilíbrio atuarial, pois acaso permitisse a migração para planos inferiores, os custos seriam enormes e oneraria toda a rede de segurados, com a necessidade de reajustes maiores no futuro.

Além disso, a empresa do plano de saúde alegou que a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS -, estipulava no sentido de que o consumidor que desejasse migrar para um outro plano de saúde (outra empresa) poderia fazê-lo sem qualquer carência de cobertura, razão pela qual a cláusula questionada não estava em confronto com as normas e as leis. Segundo a empresa do plano de saúde, a ANS permitia que os casos omissos das suas resoluções fosse resolvido pela liberdade contratual e o consumidor não estaria impedido de melhorar as condições de cobertura, mediante a contratação de um plano superior.

O Promotor de Justiça responsável pela investigação resolveu realizar uma audiência na Promotoria de Justiça com a empresa e tentar uma composição, mediante a assunção de um Termo de Ajuste de Conduta – TAC, no qual a referida cláusula seria suprimida de seus instrumentos e garantindo aos consumidores a liberdade de migração para planos inferiores ao contratado.

A empresa compareceu na referida audiência e por seu preposto com amplos poderes e devidamente assistida por advogado, afirmou que a investigação deveria ser enviada ao Ministério Público Federal, pois dizia respeito às questões da regulação da ANS e eventuais medidas judiciais, entre elas uma Ação Civil Pública – ACP - necessariamente deveriam tramitar no âmbito da Justiça Federal, dado o interesse subjacente da Agência Reguladora e em consonância com a Doutrina Chevron do Direito Norte Americano e consagrada pelo Judiciário nacional no tocante às normas regulamentares exaradas pelas agências reguladoras.

Quanto ao pedido principal, a empresa afirmou que não há atribuição do Ministério Público a ser tutelado, pois diz respeito a interesse meramente individual, homogêneo, patrimonial e disponível, somado aos demais fatos constantes da investigação e de que não pretendia firmar a proposta de TAC e nem ofereceu outra solução, reafirmando que a cláusula está de acordo com as regras legais.

Neste caso, somente uma opção é condizente com a atuação do Promotor de Justiça, dado que o Ministério Público deverá adotar uma das seguintes medidas:

A - Arquivar o ICP;

B - declinar as atribuições ao Ministério Público Federal e;

C - ajuizar uma ACP.

Assim, ofereça a manifestação ministerial. Observar os requisitos da peça adequada ao problema proposto. Deve abordar as questões em debate. Apontar a base legal, sem transcrever artigo de lei. Dispensável o relatório. A resposta deverá ser contida em até 60 (sessenta) linhas. IMPORTANTE: No lugar de datar e assinar, o candidato deve consignar DATADO E ASSINADO. PROMOTOR DE JUSTIÇA (Evita identificação e qualquer sinal diferente pode significar identificação do candidato e anula a prova).

(40 pontos)

(100 linhas)

A prova foi realizada com consulta a códigos e(ou) legislação.

Carlos ajuizou ação contra sua operadora de plano de saúde, requerendo indenização por danos morais, sob o fundamento de que a operadora, ao recusar seu pedido de substituição de prótese por uma do mesmo modelo que ele utilizava, feito em situação emergencial, acarretou o agravamento da sua situação clínica, conforme constado em relatório médico juntado aos autos, o que lhe causou grave abalo emocional. Para justificar a recusa, a requerida alegou haver cláusula contratual que excluía a utilização dessa prótese, embora o procedimento cirúrgico de substituição protético fosse coberto e tenha sido autorizado. Tendo essa situação hipotética como referência inicial, esclareça, de forma fundamentada e com base no entendimento do STJ, se as razões apresentadas por Carlos são suficientes para que sua ação indenizatória seja julgada procedente.

Senhor(a) Candidato(a), Considerando exclusivamente os dados do relatório apresentado, profira, como se fora Juiz de Direito Substituto da Justiça do Distrito Federal, sentença cível devidamente fundamentada e embasada na legislação pátria, na doutrina e na jurisprudência prevalente dos Tribunais Superiores. Analise toda a matéria pertinente ao julgamento e fundamente suas conclusões de forma adequada. Não elabore novo relatório, nem crie fatos novos. Não lance assinatura nem qualquer elemento que identifique a prova, sob pena de ser à mesma atribuída nota zero. Caso queira “assinar” sua sentença, utilize apenas a expressão “Juiz de Direito Substituto”. Processo: 2014.01.1.0098765-4 Ação: OBRIGAÇÃO DE FAZER Autora: MARIA GONZAGA Ré: REDE SAÚDE RELATÓRIO. Trata-se de ação cominatória de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais, proposta por MARIA GONZAGA em desfavor de REDE SAÚDE, partes qualificadas nos autos. Em suma, relata a parte figurar como beneficiária de plano de saúde operacionalizado pela ré, sendo que, no dia 20/05/2014, teria sofrido acidente doméstico, fraturando seu braço direito, dando entrada em emergência de hospital credenciado à operadora ré, oportunidade em que lhe foi prescrita a realização de procedimento cirúrgico de emergência. Narra que, nada obstante o caráter emergencial da prescrição médica, teria a operadora ré recusado a cobertura das despesas, ao argumento de que, em tal data, ainda não teria sido ultrapassado o prazo contratual de carência. Discorre acerca do direito aplicável à espécie, reputando injustificada a negativa de cobertura, aduzindo, ademais, ter experimentado danos morais em razão do ocorrido. Pugnou, em antecipação dos efeitos da tutela, pela imposição, à ré, do dever de arcar com as despesas médicas verificadas em razão do tratamento prescrito, medida deferida conforme decisão de fls., além da composição dos danos morais alegadamente experimentados, mediante indenização, a ser fixada em importe não inferior a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Juntou aos autos os documentos de fls., reclamando a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça, deferidos conforme decisão de fls.. Citada, ofertou a ré a contestação de fls., instruída com os documentos de fls.. Em síntese, alega, preliminarmente, o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva, vez que seria apenas a administradora de benefícios e não a seguradora. Assim, sua atuação se limitaria a instrumentalizar a prestação dos serviços providos por terceiro estranho ao litígio (Caixa Seguros Paz e Vida), a quem denuncia a lide. Ainda em sede prefacial, aduz perda do interesse de agir, ao argumento de que a prestação vindicada pela parte autora teria sido levada a cabo em 28/05/2014. No mérito, discorre acerca das especificidades do caso em comento, reiterando que não lhe recairia responsabilidade pela autorização do custeio reclamado pela demandante, inexistindo, com isso, ato ilícito de sua parte a impor o dever de indenizar. Afirma a licitude da negativa de cobertura, considerando o período de carência contratualmente fixado. Pugna, assim, pela improcedência da pretensão deduzida. Réplica ofertada às fls., por meio da qual a autora reitera os argumentos ventilados na inicial e requer a produção de prova oral, consubstanciada na oitiva de testemunhas. Por seu turno, facultada a especificação de provas, quedou inerte a parte ré. É o relatório. DECIDO.

Compareceu à Promotoria de Justiça o Sr. José Carlos, usuário do Plano de Saúde mantido pela operadora “Viva Bem Ltda.”, de grande alcance popular, munido de uma representação ao Promotor de Justiça, instruída com cópia do contrato padrão do referido plano de saúde, no qual está inserida cláusula de renovação automática anual.

Consta da representação, comprovadamente, que inúmeros usuários com planos de saúde assinados no ano de 1989 para trás, tiveram negadas a cobertura do valor do “stent” nas cirurgias que reclamavam sua colocação, sob as seguintes alegações da operadora:

a) Quando da assinatura do contrato, a referida cobertura estava excluída do contrato padrão;

b) que os planos de saúde em questão, não foram adaptados à Lei 9656, de 3 de junho de 1998;

c) O contrato padrão é anterior ao Código de Defesa do Consumidor.

Indaga-se: O Ministério Público pode tomar providências extrajudiciais e judiciais, em razão da referida negativa de cobertura? Quais seriam essas medidas? Quais os fundamentos jurídicos de direito material e processual que as embasariam?

Na condição de membro do Ministério Público, você foi procurado por pessoa idosa (65 anos) reclamando que a operadora do seu plano de saúde praticou reajuste por faixa etária, ou seja, levou a efeito cláusula contratual que estabelecia aumento da mensalidade de acordo com a idade do beneficiário (tal reajuste foi aplicado no dia do seu aniversário). Pergunta-se: qual a solução jurídica para o impasse e os fundamentos legais a serem utilizados em favor do beneficiário (faça referência aos princípios constitucionais que regem a matéria). Não se faz necessária a elaboração de peça processual.