Segundo o STJ, o reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.
Além de estar sujeita à responsabilidade administrativa perante a ANS por infração econômico-financeira ou assistencial, a aplicação do reajuste pela operadora sem a prévia comprovação do aumento da sinistralidade torna abusiva a cobrança.
Se a operadora é solicitada judicialmente a apresentar o extrato detalhado que evidencia o aumento da sinistralidade e não o faz, conclui-se que o reajuste exigido é indevido, pois não possui seu fato gerador comprovado. Caso contrário, permitiria-se o reajuste sem uma causa correspondente, caracterizando enriquecimento ilícito da operadora.
STJ. 3ª Turma. REsp 2.108.270-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 23/4/2024 – Informativo 810.